医療関係者の皆様へ

新潟市介護サービス共通診療情報提供書・連絡票

介護サービス利用に際し、サービス提供者は診断書等の提出を強制的に求めることはできませんが、診療情報提供書等による情報が必要な場合でこの共通書式で用が済む際は、こちらの「診療情報提供書」および「連絡票」の利用にご協力をお願いいたします。

なお、在宅サービスでは通常この診療情報提供書等は不要であり、全てのサービス利用で必要となる用紙ではありませんので、ご注意ください。

診療情報提供書

• Excel [52KB]
• PDF [145KB]

連絡票

• Excel [51KB]
• PDF [70KB]